O Julgamento do REsp 1.733.013/PR e a ausência de responsabilidade dos Planos de Saúde em custear procedimentos fora do Rol da ANS

O Julgamento do REsp 1.733.013/PR e a ausência de responsabilidade dos Planos de Saúde em custear procedimentos fora do Rol da ANS

O Julgamento do REsp 1.733.013/PR e a ausência de responsabilidade dos Planos de Saúde em custear procedimentos fora do Rol da ANS- Coelho & Dalle

Destaques do artigo:

– Rol de Procedimentos e Eventos da ANS garante o direito assistencial dos beneficiários dos planos de saúde;

– Existência de entendimentos diversos quanto a taxatividade do Rol da ANS;

– STJ pacifica o tema, afastando a tese de que o Rol da ANS seria enumerativo;

– Proteção ao princípio da imparcialidade do juiz e do equilíbrio contratual.

Por Andreza Menezes

O Ministério da Saúde instituiu a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja responsabilidade é regular o setor de planos de saúde do Brasil. Após tal composição, a ANS constituiu o Rol de Procedimentos e Eventos, para garantir e tornar público o direito assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, para  quem o contratou um plano a partir de 1 de janeiro de 1999, contemplando os tratamentos indispensáveis, em conformidade com o contido na Lei 9.656/98, mais conhecida como a ”Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde”.

Ocorre que por ausência de regulamento, diversos usuários e até julgadores entendem que o Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar seria apenas exemplificativo. Assim, ao se depararem com a indicação de um procedimento, realizada pelo médico assistente, que não esteja contemplado no Rol, os usuários requisitam mesmo assim a autorização da seguradora para o seu custeio.

Todavia, frequentemente recebem como resposta a negativa de cobertura, sob a argumentação de que o tratamento/procedimento não está incluso no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, recorrendo na sequência para o ingresso de ações judiciais, a fim de compelir o plano de saúde a arcar com as solicitações administrativamente negadas, bem como pleiteando por indenizações à título de danos morais e/ou materiais, afirmando que o posicionamento adotado pela seguradora teria maculado o princípio da dignidade da pessoa humana.

Nesse cenário, em razão do recebimento de inúmeras demandas judiciais neste sentido, bem como o receio do Judiciário em não conceder as liminares, por se tratar de ‘’direito à vida’’, tanto os usuários de seguradoras como os advogados contratados, muitas vezes possuem extrema confiança no êxito total da ação, inclusive amparando-se em centenas de precedentes jurisprudências lançados em favor dos consumidores.

Entretanto, é necessário observar que a maioria dos procedimentos requisitados, além de não estarem no Rol, extrapolam os parâmetros custo x receita. Portanto, indispensável a análise detalhada dos pleitos, no intuito de auferir a real necessidade, bem como entendendo pela ausência de ilicitude na negativa, com a improcedência das indenizações, posto que as seguradoras agem fundamentadas pela ANS e portanto, não haveria que se falar em ato ilícito a ser moralmente reparado.

Tal entendimento foi fixado pelo Ministro do Superior Tribunal de Justiça, Luis Felipe Salomão, em conjunto com a 4ª Turma, no julgamento do REsp 1.733.013/PR realizado no dia 10/12/2019, declarando, por unanimidade dos votos, que o rol de procedimentos de planos de saúde, fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), constitui uma cobertura mínima obrigatória taxativa, e não exemplificativa, dos procedimentos, afastando ainda a condenação por danos morais.

O Ministro acrescentou, também: ‘’O rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e reabilitação de todas as enfermidades que compõem a classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, em cumprimento ao disposto na lei 9.656. Deixar ao talante do juiz fixar ou ampliar esse rol, feriria ao menos três desses princípios: utilização da avaliação de tecnologias em saúde, observância dos princípios da saúde baseada em evidências e a manutenção do equilíbrio econômico financeiro do setor”.

A discussão além de inédita e respaldada, propiciará maior cautela aos Magistrados quando do estudo das ações judicias que versem sobre negativas de cobertura de procedimentos não elencados pelo Rol da ANS, conferindo proteção ao princípio da imparcialidade do juiz e do equilíbrio contratual, que se encontravam com importância mitigada  nos litígios contra os planos de saúde em sede de negativas desta natureza.

Esse conteúdo possui cunho meramente informativo e toda e qualquer dúvida deverá ser sanada por um profissional capacitado para emitir juízo de valor acerca da situação.

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