Em recente decisão, proferida no julgamento do Recurso Especial nº: 1.959.929-SP, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, por unanimidade, não ser possível a cessão de direitos de reembolso das despesas médico-hospitalares em favor de clínica particular, não conveniada à operadora do plano de saúde, que prestou atendimento aos pacientes sem exigir pagamento.
Na hipótese, conforme registro dos autos, uma clínica e um laboratório particulares captavam pacientes anunciando que atendiam por todos os convênios médicos, todavia, ao buscar atendimento, os pacientes eram informados que este ocorreria na modalidade particular, mas que não realizariam qualquer pagamento, pois este se daria mediante reembolso a ser solicitado pelas próprias empresas às operadoras de planos de saúde.
Após identificar alguns pedidos de reembolso nesse formato, uma operadora de plano de saúde ajuizou ação contra as duas empresas, requerendo que fossem obrigadas a divulgar que prestavam apenas serviços particulares, bem como que proibidas de solicitar reembolso em nome de seus pacientes.
A decisão de primeira instância, confirmada pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, entendeu pela improcedência do pleito da operadora, sob o fundamento de que não haveria ilegalidade na cessão dos direitos de reembolso para a prestadora de serviço, uma vez que operadora teria que reembolsar, de qualquer forma, os valores desembolsados pelo usuário.
Por sua vez, ao analisar a controvérsia em sede de Recurso Especial, o relator do recurso, ministro Marco Aurélio Bellizze, ponderou que nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, o reembolso deverá ser realizado nos limites das obrigações contratuais e de acordo com as despesas efetuadas pelo beneficiário, afirmando que: “O direito ao reembolso depende, por pressuposto lógico, que o beneficiário do plano de saúde tenha, efetivamente, desembolsado valores com a assistência à saúde, sendo imprescindível, ainda, o preenchimento dos demais requisitos legais, como a comprovação de que se tratava de caso de urgência ou emergência ou que não foi possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”.
Na decisão, asseverou-se que inexiste permissão ou regulamentação da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) acerca do tema, entendendo-se não ser razoável que clínicas e laboratórios não credenciados criem uma nova forma de reembolso, sob pena de desvirtuamento da lógica do sistema preconizado na Lei 9.656/1998.
De igual modo, pontuou-se que o beneficiário do plano de saúde, ao ser comunicado que poderá realizar o atendimento sem efetivar nenhum desembolso, mas apenas assinar o contrato de cessão de crédito, não necessariamente estará atento à efetiva necessidade dos exames e consultas realizados, bem assim ao valor praticado pelo prestador do serviço, que, na situação em discussão, poderá sempre buscar o valor máximo da tabela de reembolso.
Este recente precedente do STJ merece especial atenção de usuários e estabelecimentos de saúde, aos quais não se recomenda fazer uso da cessão dos direitos de reembolso como forma de pagamento por atendimentos prestados na modalidade particular. Referido procedimento, conforme demonstrado, vem sendo rechaçado pelo judiciário sob o entendimento de que o argumento de que se trata de facilidade para efetivação do pagamento dos serviços médicos pelos respectivos pacientes não pode servir de justificativa para desvirtuar a cobertura garantida por lei.
